Modello istanza per selezione per Esperti regionali OTA 

Al Dipartimento regionale per le Attività Sanitarie 
ed Osservatorio Epidemiologico
Area Int. 2 OTA – Organismo Tecnicamente Accreditante
Via M. Vaccaro, 5
									90145 PALERMO
PEC: dipartimento.attivita.sanitarie@certmail.regione.sicilia.it

Oggetto: Istanza per la partecipazione alla selezione per esperti regionali OTA
Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________________
nato/a a ___________________________________________________ il ________________
residente a ___________________________________________________________________
via/piazza ____________________________________________________________________
codice fiscale __________________________ tel/cell _______________ /________________ 
indirizzo di posta elettronica certificata ____________________________________________
indirizzo di posta elettronica ordinaria _____________________________________________
CHIEDE
di partecipare alla selezione per Esperti regionali dell’Organismo Tecnicamente Accreditante 
A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 
DICHIARA
(cancellare le dizioni che non interessano):
•	di essere in possesso del diploma di laurea in ________________________________ 
conseguito il ______________ presso l’Università di ___________________________
•	di essere in possesso del diploma di specializzazione in __________________________
conseguito il ______________ presso l’Università di ___________________________
•	di aver conseguito l’abilitazione all’esercizio della professione il __________________
•	di essere iscritto/a all’Ordine/Collegio _______________________________________
della provincia di ____________________ con numero ___________ dal ___________ 
•	di volere prestare la propria collaborazione nella seguente Area tematica tra quelle indicate al Paragrafo “Valutazione delle istanze”, punto 6 dell’Avviso di selezione (indicare una sola area): __________________________________________________
•	di avere maturato un‘esperienza lavorativa di almeno dieci anni nell’Area tematica prescelta dal ________ al ________ presso ___________________________________ 
•	di aver acquisito approfondite conoscenze e competenze specialistiche nell’ambito dell’Area tematica prescelta; 
•	di essere nella seguente condizione lavorativa (dipendente/collaboratore/consulente/ altro: specificare) ________________________________________________________
presso (indicare la struttura) _______________________________________________
dal (indicare la data di inizio del rapporto) ____________________________________
•	di non avere riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso.
Allega alla presente:
•	scheda curriculare, datata e firmata, redatta sotto forma di dichiarazione sostitutiva ai sensi del DPR 28 dicembre 2000, n. 445;
•	 consenso al trattamento dei dati personali per presa visione dell’Informativa sulla protezione dei dati personali ai sensi dell’art.13 del Regolamento UE 2016-679 allegata all’avviso di selezione per Valutatori regionali OTA;
•	Fotocopia di un documento di identità in corso di validità (se l’istanza e gli allegati non sono firmati digitalmente).
Luogo e data………………………………………………	
Firma 
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