Modello istanza per selezione per Valutatori regionali OTA 

Al Dipartimento regionale per le Attività Sanitarie 
ed Osservatorio Epidemiologico
Area Int. 2 OTA – Organismo Tecnicamente Accreditante
Via M. Vaccaro, 5
									90145 PALERMO
PEC: dipartimento.attivita.sanitarie@certmail.regione.sicilia.it

Oggetto: Istanza per la partecipazione alla selezione per valutatori regionali OTA
Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________________
nato/a a ___________________________________________________ il ________________
residente a ___________________________________________________________________
via/piazza ____________________________________________________________________
codice fiscale __________________________ tel/cell ______________ / _________________ 
indirizzo di posta elettronica certificata ____________________________________________
indirizzo di posta elettronica ordinaria _____________________________________________
CHIEDE
di partecipare alla selezione per l’ammissione al corso di formazione per valutatore regionale OTA 
A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 
DICHIARA
(cancellare le dizioni che non interessano):
•	di essere in possesso del diploma di laurea in ________________________________ 
conseguito il ______________ presso l’Università di ___________________________
•	di aver conseguito l’abilitazione all’esercizio della professione il __________________
•	di essere iscritto/a all’Ordine/Collegio _______________________________________
della provincia di ____________________ con numero ___________ dal ___________ 
•	nel caso di laurea in ambito sanitario: 
o	di avere maturato un‘esperienza lavorativa di almeno tre anni in ambito sanitario presso ___________________________________________________ 
dal ________________ al ______________________
•	nel caso di laurea in ambito NON sanitario: 
o	di avere maturato un‘esperienza lavorativa consolidata della durata di almeno tre anni nell’ambito dei sistemi di gestione e valutazione della qualità in ambito sanitario presso _______________________________________________ 
dal ________________ al ______________________
o	di avere maturato un‘esperienza lavorativa della durata di almeno cinque anni in ambito sanitario presso ___________________________________________ 
dal ________________ al ______________________
•	di essere nella seguente condizione lavorativa (dipendente/collaboratore/consulente/ altro: specificare) ________________________________________________________
presso (indicare la/le struttura/e) ___________________________________________
dal (specificare) _________________________________________________________
•	di non avere riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso.

Allega alla presente:
•	scheda curriculare, datata e firmata, redatta sotto forma di dichiarazione sostitutiva ai sensi del DPR 28 dicembre 2000, n. 445;
•	consenso al trattamento dei dati personali per presa visione dell’Informativa sulla protezione dei dati personali ai sensi dell’art.13 del Regolamento UE 2016-679 allegata all’avviso di selezione per Valutatori regionali OTA;
•	copia di un documento d’identità in corso di validità (solo nel caso in cui l’istanza non sia firmata digitalmente).  
Luogo e data………………………………………………		
Firma
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