SCHEDA CURRICULARE ALLEGATA ALL’ISTANZA PER 
LA SELEZIONE PER ESPERTI REGIONALI OTA
Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________________
nato/a a ___________________________________________________ il ________________
codice fiscale __________________________ 
ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, al fine della valutazione delle competenze ed esperienze professionali per la selezione per Valutatori regionali OTA
DICHIARA 
A.	Competenze specifiche nel campo dei sistemi di gestione e valutazione della qualità in ambito sanitario
•	Di essere in possesso di qualifica, in corso di validità, di valutatore di sistemi qualità in sanità concessa dall’organismo di rilevanza nazionale o regionale denominato ______________________________________________________________________ 
conseguita in data ___________________;
•	Di essere iscritto in elenchi nazionali e/o regionali di Valutatori addetti alle verifiche per la concessione dell’autorizzazione sanitaria/accreditamento tenuti dal Ministero della Salute o dalle Regioni/Province Autonome (specificare ente, provvedimento e data pubblicazione);
•	Di avere partecipato nell’Area tematica prescelta di cui al punto 6 del paragrafo “Valutazione delle istanze” dell’Avviso, a progetti di valutazione e miglioramento della qualità dell’assistenza e della sicurezza delle cure, mediante la predisposizione e l’applicazione degli strumenti della Clinical Governance, e/o riprogettazione dei processi clinico-assistenziali, svolti nei dieci anni precedenti la data di scadenza dell’Avviso (specificare attività/documento, data, ente ed area tematica); 
B.	Formazione specifica in tema di qualità
•	Di avere conseguito il titolo di Master di I o II livello in tema di qualità, autorizzazione, accreditamento, certificazione organizzazione e valutazione dei servizi sanitari: 
titolo: _________________________________________________________________
rilasciato da: _______________________________________________ il ___________ 

C.	Formazione specifica nella disciplina
•	Di avere conseguito il titolo di Master di I e/o II livello in temi afferenti all’Area tematica prescelta di cui al punto 6 del par. “Valutazione delle istanze” dell’Avviso (specificare titolo, durata in termini di ore, ente formativo, data, temi)
titolo: _________________________________________________________________
rilasciato da: _______________________________________________ il ___________ 

D.	Pubblicazioni 
•	Di essere autore/coautore delle seguenti pubblicazioni riguardanti temi afferenti all’Area tematica prescelta di cui al punto 6 del par. “Valutazione delle istanze” dell’Avviso (indicare la rivista o l’ISBN, gli estremi della pubblicazione, titolo e tema) 
E.	Docenze specifiche
•	Di avere svolto le seguenti docenze riguardanti temi afferenti all’Area tematica prescelta di cui al punto 6 del par. “Valutazione delle istanze” (specificare ente formativo, titolo dell’intervento formativo, data e durata).

Luogo e data………………………………………………	
					Firma …………………………………………………………………………