SCHEDA CURRICULARE ALLEGATA ALL’ISTANZA PER 
LA SELEZIONE PER VALUTATORI REGIONALI OTA
Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________________
nato/a a ___________________________________________________ il ________________
codice fiscale __________________________ 
ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, al fine della valutazione delle competenze ed esperienze professionali per la selezione per Valutatori regionali OTA
DICHIARA 
A.	Competenze specifiche nel campo dei sistemi di gestione e valutazione della qualità in ambito sanitario (cancellare le dizioni che non interessano) 
•	Di essere in possesso di qualifica, in corso di validità, di valutatore di sistemi qualità in sanità concessa dall’organismo di rilevanza nazionale o regionale denominato _______________________________________________________________________ 
conseguita in data ___________________;
•	Di essere iscritto in elenchi nazionali e/o regionali di Valutatori addetti alle verifiche per la concessione dell’autorizzazione sanitaria/accreditamento tenuti dal Ministero della Salute o dalle Regioni/Province autonome (specificare ente, data e tipo del provvedimento/iscrizione);
•	Di avere ricoperto il ruolo di ______________________________________ (specificare quale tra i seguenti ruoli sono stati ricoperti: Responsabile Assicurazione Qualità, Responsabile U.O. Aziendale Qualità, Risk manager aziendale, Auditor in verifiche ispettive) presso la struttura ______________________________________________ 
dal _______________ al ___________________
•	di avere maturato esperienza lavorativa sanitario in strutture aziendali di gestione della qualità o in strutture certificate presso la struttura _______________________________________________________________________ 
dal _______________ al ___________________ 
•	di prestare servizio presso la U.O. Igiene e Ambienti di Vita ovvero presso la U.O. Accreditamento del Dipartimento di Prevenzione dell’Azienda Sanitaria Provinciale di _________________________ dal ________________;
•	di avere prestato servizio presso la U.O. Igiene e Ambienti di Vita ovvero presso la U.O. Accreditamento del Dipartimento di Prevenzione dell’Azienda Sanitaria Provinciale di _________________________ dal ________________ al ____________________;
B.	Formazione specifica in tema di qualità
•	Di avere conseguito il titolo di Master di I o II livello in tema di qualità, autorizzazione, accreditamento, certificazione organizzazione e valutazione dei servizi sanitari: 
titolo: _________________________________________________________________
rilasciato da: _______________________________________________ il ___________ 

•	Di avere partecipato ai seguenti eventi formativi in tema di qualità, autorizzazione, accreditamento e certificazione ISO, della durata di oltre 16 ore con esami finali: (specificare per ogni evento: titolo, durata in termini di ore, ente formativo, data, temi)

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C.	Pubblicazioni specifiche
•		Di essere autore/coautore delle seguenti pubblicazioni in tema di gestione e valutazione della qualità dei servizi sanitari, di autorizzazione, di accreditamento e di certificazione ISO: (indicare la rivista o l’ISBN, gli estremi della pubblicazione, titolo) 
D.	Docenze specifiche
•	Di avere svolto le seguenti docenze in tema di gestione e valutazione della qualità dei servizi sanitari, di autorizzazione, di accreditamento e di certificazione ISO (specificare ente formativo, titolo dell’intervento formativo, data e durata)

Luogo e data………………………………………………
Firma
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