Marca da bollo
€ 16,00

All’Ufficio del Genio Civile
Via Aurelio Saffi, n° 35/bis
98123 – M E S S I N A 

geniocivile.me@certmail.regione.sicilia.it

OGGETTO: R.D. n° 1775 del 11/12/1933 - Art. 95 - Richiesta autorizzazione per ricerca idrica.

da compilarsi in caso di persona fisica

II/La   sottoscritto/a   	,  Cod.  Fisc   	,  nato/a	a

 		il	 	

e	residente	a	 	

in	Via

 	n°  	,

da compilarsi in caso di persona giuridica

II/La	sottoscritto/a	 	,	nato/a	a	 		il

 	, nella	qualità	di	(01)	 	

del/la	(02)

 		, Cod. Fisc.   			, e residente per la carica a  	in Via  		n°  	,

nella qualità di  (03)  		del  (04)  		ricadente in territorio del comune di  	 , località  	, di cui al foglio di mappa n°
 	   part. n°  	,

C H I E D E

ai sensi dell'art. 95 del R.D. n. 1775/1933, il rilascio dell’autorizzazione ad effettuare ricerca idrica di acque sotterranee nella/e

particella/e   n°    	,   del   foglio   di   mappa   n°    	

 	, per uso  (05)

in   località    	

del Comune  di

❑ irriguo	❑ industriale	❑ igienico-sanitario e antincendio

❑ idroelettrico	❑ pescicoltura	❑ potabile

❑ irrigazione attrezzature sportive e/o aree a verde pubblico

A tal fine si allegano:
1.  elenco elaborati (vedi elenco allegati per istruttoria Art.95 R.D. n.1775/1933);
2.  fotocopia di un documento d’identità in corso di validità e certificato di attribuzione del codice fiscale (06);
3.  n. 1 marca da bollo da   €.16,00;
4.  dichiarazione anticorruzione del committente e di tutti i tecnici che hanno contribuito alla redazione della pratica (redatta nell’apposito modello sito nella cartella “MODULI VARI”);
        5.  nota informativa art. 13 D.Lgs 196/2003 (redatta nell’apposito modello).
            
Autorizzo inoltre codesta Amministrazione ad inviare eventuale corrispondenza tramite mail al seguente indirizzo di posta elettronica (PEC):  	(allegando apposita delega nel caso la PEC si riferisca ad altro soggetto, ad es. tecnico incaricato).

 	, lì  	
IL RICHIEDENTE

Note·

(01)    Specificare se trattasi di: Legale Rappresentante, Amministratore Unico, Sindaco, ecc.;

(02)    Specificare l'esatta denominazione della Ditta o Società o Amministrazione, ecc.;

(03)    Specificare se trattasi di: proprietario,  affittuario,  amministratore,  ecc.– l’istanza deve essere sottoscritta da tutti i comproprietari;

(04)    Specificare se trattasi di: fondo, azienda agricola,  condominio,  stabilimento industriale,  ecc.;

(05)    Barrare le caselle che interessano;

(06)    Solo per soggetti privati, non rappresentanti  di Enti Pubblici