Marca da bollo
€ 16,00

All’Ufficio del Genio Civile
Via Aurelio Saffi, n° 35/bis
98123 – M E S S I N A 

geniocivile.me@certmail.regione.sicilia.it

OGGETTO: R.D. n° 1775 del 11/12/1933 – Manutenzione straordinaria pozzo esistente.

da compilarsi in caso di persona fisica

II/La   sottoscritto/a   	,  Cod.  Fisc   	,  nato/a	a

 		il	 	

e	residente	a	 	

in	Via

 	n°  	,

da compilarsi in caso di persona giuridica

II/La	sottoscritto/a	 	,	nato/a	a	 		il

 	, nella	qualità	di	(01)	 	

del/la	(02)

 		, Cod. Fisc.   			, e residente per la carica a  	in Via  		n°  	,

nella qualità di  (03)  		del  (04)  		ricadente in territorio del comune di  	 , località  	, di cui al foglio di mappa n°
 	   part. n°  	 per uso (05)
 
                        ❑ irriguo	❑ industriale	❑ igienico-sanitario e antincendio

                        ❑ idroelettrico	❑ pescicoltura	❑ potabile

                        ❑ irrigazione attrezzature sportive e/o aree a verde pubblico

Considerato che:
•	in data ____________è stata avanzata a Codesto Ufficio istanza di ricerca idrica, ai sensi dell’art. 93/95 del R.D. 1775/1933;
•	a seguito di rinvenimento acqua in data___________ è stata avanzata, all’Ufficio del Genio Civile istanza di riconoscimento ai sensi dell’art.93 o all’Assessorato dell’Energia e dei Servizi di Pubblica Utilità, istanza di concessione ai sensi dell’art. 7 / 4 / ex17 del R.D. 1775/1933 per derivare acqua dal pozzo trivellato/a cielo aperto, ubicato in c.da ____________ part. _________agro del Comune di ____________________ per una portata di l/sec. ______, come da attestazione di portata rilasciato da Codesto Ufficio  in data ____________prot. ______________,
•	il pozzo, a causa del ___________________ (indicare motivazione della  manutenzione),
C H I E D E

Il rilascio dell’autorizzazione per la manutenzione straordinaria del pozzo, attraverso una trivellazione dello stesso o realizzando un nuovo pozzo nel raggio di ml 5,00 dal preesistente, avente le stesse caratteristiche dimensionali ed alle condizioni e prescrizioni di codesto Ufficio.

A tal fine si allegano:
1.  elenco elaborati grafici;
2.  fotocopia di un documento d’identità in corso di validità e certificato di attribuzione del codice fiscale (06);
3.  n. 1 marca da bollo da  €.16,00;
4.  dichiarazione anticorruzione del committente e di tutti i tecnici che hanno contribuito alla redazione della pratica (redatta nell’apposito modello sito nella cartella “MODULI VARI”).            
Autorizzo inoltre codesta Amministrazione ad inviare eventuale corrispondenza tramite mail al seguente indirizzo di posta elettronica (PEC):  	(allegando apposita delega nel caso la PEC si riferisca ad altro soggetto, ad es. tecnico incaricato).

 	, lì  	
IL RICHIEDENTE

Note·

(01)    Specificare se trattasi di: Legale Rappresentante, Amministratore Unico, Sindaco, ecc.;

(02)    Specificare l'esatta denominazione della Ditta o Società o Amministrazione, ecc.;

(03)    Specificare se trattasi di: proprietario,  affittuario,  amministratore, utilizzatore,  ecc.;

(04)    Specificare se trattasi di: fondo, azienda agricola,  condominio,  stabilimento industriale,  ecc.;

(05)    Barrare le caselle che interessano;

(06)    Solo per soggetti privati, non rappresentanti  di Enti Pubblici