Marca da bollo
€ 16,00

All’Ufficio del Genio Civile
Via Aurelio Saffi, n° 35/bis
98123 – M E S S I N A 

geniocivile.me@certmail.regione.sicilia.it

OGGETTO: R.D. n° 1775 del 11/12/1933 art. 98 – Autorizzazione per esecuzione di rilievi ed assaggi.

da compilarsi in caso di persona giuridica

II/La	sottoscritto/a	 	,	nato/a	a	 		il

 	, nella	qualità	di	(01)	 	

del/la	(02)

 		, Cod. Fisc.   			, e residente per la carica a  	in Via  		n°  	,

nella qualità di  (03)  		del  (04)  		ricadente in territorio del comune di  	 , località  	, di cui al foglio di mappa n°
 	   part. n°  	

Considerato che

C H I E D E

Il rilascio dell’autorizzazione per esecuzione di rilievi ed assaggi, attraverso trivellazione/i da realizzare nella/e part.            del foglio di mappa                  del comune di                                             .

A tal fine si allegano:
1.	Elaborati (vedi elenco allegati per istruttoria Art.98 R.D. n.1775/1933);
2.  n. 1 marca da bollo da  €.16,00;
3.  dichiarazione anticorruzione del committente e di tutti i tecnici che hanno contribuito alla redazione della pratica (redatta nell’apposito modello sito nella cartella “MODULI VARI”).            
Autorizzo inoltre codesta Amministrazione ad inviare eventuale corrispondenza tramite mail al seguente indirizzo di posta elettronica (PEC):  	(allegando apposita delega nel caso la PEC si riferisca ad altro soggetto, ad es. tecnico incaricato).

	, lì  	
IL RICHIEDENTE

Note·

(01)    Specificare se trattasi di: Legale Rappresentante, Amministratore Unico, Sindaco, ecc.;

(02)    Specificare l'esatta denominazione della Ditta o Società o Amministrazione, ecc.;

(03)    Specificare se trattasi di: proprietario,  affittuario,  amministratore, utilizzatore,  ecc.;

(04)    Specificare se trattasi di: fondo, azienda agricola, condominio,  stabilimento industriale,  ecc.;