Marca da bollo
€. 16,00

All’Ufficio del Genio Civile
Via Aurelio Saffi, n° 35/bis
98123 – M E S S I N A 

         geniocivile.me@certmail.regione.sicilia.it

OGGETTO: R.D. n° 1775 del 11/12/1933 - Art. 56 - Richiesta attingimento provvisorio acque pubbliche.

Attingimento   da   (01)   	

ricadente   in   località

 	, fg.  	, part.  	, del Comune di  	per  uso (02)
❑ irriguo	❑ industriale	❑ igienico ed assimilati

❑ idroelettrico	❑ pescicoltura	❑ consumo umano/potabile

❑ irrigazione attrezzature sportive e/o aree a verde pubblico 

da compilarsi in caso di persona fisica

II/La  sottoscritto/a   	,  Cod.  Fisc   	,  nato/a	a

 		il	 	

e	residente	a	 	

in	Via

 	n°  	,

da compilarsi in caso di persona giuridica

II/La	sottoscritto/a	 	,	nato/a	a	 		il

 	,	nella	qualità	di	(03)	 	

del/la	(04)

 		, Cod. Fisc.   			, e residente per la carica a  	in Via  		n°  	,

nella qualità di  (05)                                                                      del  (06)                                                    ricadente in territorio del comune di                                                                , località                                                          , di cui al foglio di mappa n°
             part. n°                 , facendo seguito all’istanza di concessione, assunta al protocollo di codesto Ufficio n°                     

in data                              , inoltrata ai sensi dell’art. 7 del R.D. n. 1775/1933 e ss.mm.ii. ed in corso d’istruttoria,

C H I E D E

ai sensi dell'art. 56 del R.D. n° 1775/1933 e ss.mm.ii., il rilascio, per l'anno                    , della licenza di attingimento per la derivazione di l./sec.                    e m3/anno                di acque pubbliche dalla fonte idrica indicata in oggetto, da destinare  (02)

 ❑ per l/s  	  e m3/anno                ad uso irriguo dei terreni, estesi Ha  , siti nel comune di  	

in catasto al/i foglio/i di mappa  	, particella/e  	;
❑ per l/s  	 e m3/anno                ad uso industriale per la produzione di  	nello stabilimento sito a  		in  		;
❑ per l/s  	 e m3/anno                ad uso igienico ed assimilati per (08)  	

 	 presso  (09)  	

sito a  	in  	;
❑ per  l/s   	  e m3/anno                ad  uso  idroelettrico  per  la  produzione  di una  potenza  nominale  media  annua  di  
kw  _______ nell’impianto sito a ____________________in  	;
❑ per l/s  	 e m3/anno                ad uso di pescicoltura, nello stabilimento sito a  	in

 	;
❑ per l/s  	e m3/anno                ad uso consumo umano/potabile per (10)  	

 	;
❑ per l/s  	e m3/anno                ad irrigazione verde pubblico e/o impianti sportivi per (11)  
 	presso	(09)	sito a  	 

in  	;

A tal fine si allegano:

1.  autocertificazione redatta nell’apposito modello per la richiesta della certificazione antimafia sito nella cartella “MODULI VARI”  (11);
2.  fotocopia di un documento d’identità in corso di validità e certificato di attribuzione del codice fiscale  (11);
3.  contatore volumetrico, allegando: documentazione fotografica, marca, matricola, lettura e data di installazione;
4.  n. 1 marca da bollo da  € 16,00;
5.   ricevuta di € _______relativa al pagamento anticipato del canone demaniale per i quantitativi di acqua da utilizzare per l’uso       
     di che trattasi;
  6.  dichiarazione anticorruzione del committente e di tutti i tecnici che hanno contribuito alla redazione della pratica (redatta nell’apposito modello sito nella cartella “MODULI VARI”).             

Autorizzo codesta Amministrazione ad inviare eventuale corrispondenza tramite mail al seguente indirizzo di posta elettronica (PEC):  	                                           (allegando apposita delega nel caso la PEC si riferisca ad altro soggetto, ad es. tecnico incaricato).

	, lì  	

IL RICHIEDENTE

Note:

(01)    Specificare se trattasi di: pozzo (specificare se trivellato o scavato), sorgente (specificare nome), galleria drenante, corso d’acqua (specificare nome), lago (specificare nome), ecc.
(02)    Barrare la casella che interessa;
(03)    Specificare se trattasi di: Legale Rappresentante, Amministratore Unico, Sindaco, ecc.;
(04)    Specificare l’esatta denominazione della Ditta o Società o Amministrazione, ecc.;
(05)    Specificare se trattasi di: proprietario, affittuario, utilizzatore, ecc.;
(06)    Specificare se trattasi di: fondo, azienda agricola, stabilimento industriale, ecc.;
(07)    Specificare se trattasi di: pulizia piazzali e/o locali, scarichi, antincendio, abbattimento polveri, ecc.; 
(08)    Specificare se trattasi di: servizi igienici, servizi antincendio, impianti di autolavaggio e lavaggio strade, uso zootecnico, ecc.; 
(09)    Specificare gli immobili cui l’acqua sarà destinata
 (10)   Specificare se trattasi di: ville, aiuole, impianto sportivo, ecc.;
 (11)    Solo per soggetti privati, non rappresentanti di Enti Pubblici